Un supplément que la Sécu ne rembourse jamais
Ces suppléments portent un nom : les dépassements d’honoraires. Un médecin de secteur 2 fixe ses tarifs librement. La seule règle est déontologique : facturer « avec tact et mesure ». Aucun plafond chiffré ne l’encadre 4.
L’Assurance maladie, elle, rembourse toujours sur le même tarif de base. Le dépassement, elle ne le paie jamais 1,4. La complémentaire santé en couvre une partie. En moyenne 37 à 40 %, dans les limites du contrat 1. Le reste est pour le patient.
Petit sur le total, lourd pour les exposés
À l’échelle du pays, la somme est élevée. 4,5 milliards d’euros de dépassements en 2024. La hausse atteint 27 % depuis 2019, une fois l’inflation retirée 1,2. Rapporté à tous les honoraires des médecins, le poids paraît petit : 2,4 % 3. Les deux chiffres sont vrais. Ils ne mesurent pas la même chose.
Le supplément n’est pas réparti également. Près de la moitié des patients ne paient aucun dépassement 1. La France garde d’ailleurs un des restes à charge les plus bas d’Europe 3. Mais la charge se concentre. Dans les cabinets libéraux hors secteur 1, les dépassements montent à 31,4 % des honoraires 3.
Un point mérite d’être posé net. Ces suppléments ne creusent pas le déficit de la Sécurité sociale. Puisqu’ils ne sont jamais remboursés, ils ne pèsent pas sur ses comptes 1. L’enjeu est ailleurs. Il est dans ce que paie le patient exposé.
Cataracte et hanche : le lieu décide
La cataracte, d’abord. 76 % des patients concernés paient un dépassement sur l’ensemble de leur parcours. En moyenne 280 euros 1,2. Pour la prothèse de hanche, c’est près de huit sur dix. En moyenne 700 euros. Et plus de 1 400 euros pour un patient sur dix 2.
Ces chiffres laissent de côté les personnes couvertes par la complémentaire santé solidaire, qui ne peuvent pas se voir facturer de dépassement 1. Ils décrivent donc les autres, c’est-à-dire l’immense majorité.
Un facteur pèse plus que tout : le lieu. Ces deux opérations se font surtout en clinique privée, 76 % pour la cataracte, 69 % pour la hanche. Or dans le privé, la probabilité d’un dépassement grimpe à 80 ou 90 %. Dans le public, elle tombe à 30 ou 40 % 1,2.
Ce ne sont pas deux exceptions. Sur quatorze actes chirurgicaux courants réalisés surtout en libéral, un patient a « plus d’une chance sur deux de devoir régler un dépassement » 1. Et ce qui monte, ce n’est pas le nombre de patients touchés. C’est le montant. Pour la hanche, le cumul moyen est passé de 290 euros en 2005 à 540 euros en 2021, en euros constants 2.
Là où le secteur 1 a disparu
Le vrai problème commence quand il n’y a plus le choix. Dans certains départements, l’offre à tarif sans dépassement a presque disparu. Le dépassement devient alors « inéluctable » 2. Les habitants des communes modestes le paient aussi, faute d’alternative. Dans le Bas-Rhin, 88 % des patients défavorisés opérés d’une hanche paient un supplément, près de 1 000 euros 2.
La protection existe, mais elle s’arrête vite. Huit millions de personnes bénéficient de la complémentaire santé solidaire. Elles sont soignées sans dépassement possible 1. Juste au-dessus du seuil, plus rien d’équivalent. Et la couverture des mutuelles est inégale. En contrat individuel, 60 % seulement des assurés ont une prise en charge des dépassements. En contrat collectif d’entreprise, 90 % 1. Les personnes âgées et les emplois précaires, plus souvent en contrat individuel, sont les moins bien couverts 1.
Un dispositif est souvent cité comme filet : le « 100 % Santé », le reste à charge zéro. Il ne couvre que trois domaines, l’optique, l’audition et les prothèses dentaires 4. La chirurgie n’y entre jamais. Ni la cataracte, ni la hanche 4. Face à ces opérations, il ne protège personne.
Quand la facture monte et que la mutuelle couvre mal, certains repoussent les soins. Le renoncement pour raisons financières touche 1,8 % des adultes, mais 3,2 % chez les 20 % les plus modestes 5. Il ne tient pas qu’aux dépassements. Le premier facteur reste l’absence de complémentaire, qui double le risque 5. La part directement due aux seuls dépassements, elle, n’est pas isolable en l’état 1,2.
Pourquoi ça se répand
Le secteur 2 n’est plus l’exception. Il est devenu la norme. 56 % des spécialistes hors médecine générale l’ont choisi en 2024, contre 37 % en 2000. Parmi les nouveaux installés, c’est près de trois sur quatre 1. Sur les deux actes en question, la concentration est plus forte encore : 86 % des chirurgiens et 72 % des ophtalmologues exercent en secteur 2 1.
La logique est connue. « Pratiquer des dépassements plus élevés permet d’avoir des revenus plus importants tout en réalisant moins d’actes » 2. Pour un chirurgien ou un ophtalmologue, le dépassement pèse environ un tiers du revenu libéral 2. Les dispositifs censés freiner la hausse existent depuis 2012. Ils n’y arrivent plus. Les taux repartent à la hausse depuis 2020 1.
Reste la règle de base, « avec tact et mesure », sans aucun montant plafond 4. Le Haut Conseil qui suit ces dépenses juge que cette formule « ne peut constituer une solution », et parle d’une « désocialisation rampante » d’actes essentiels 1. C’est le jugement d’une instance qui prépare une réforme, pas un constat neutre. Les chiffres, eux, sont partagés par la recherche et par la statistique publique.