Un risque réel, et rare
La peur de cette année-là avait un socle solide. L’agence du médicament a estimé que les pilules combinées étaient liées, chaque année en France, à environ 2 500 thromboses veineuses et une vingtaine de décès prématurés 1. Les pilules de troisième et quatrième génération en concentraient l’essentiel 1.
Rapporté au nombre de femmes, ce risque reste faible. Sur 10 000 femmes en un an, on dénombre environ 2 caillots sans contraception, 5 à 7 sous une pilule ancienne, et jusqu’à 9 à 12 sous une pilule de dernière génération 2,3. Un repère à garder en tête : ce risque reste plus bas que celui d’une grossesse 2.
Il est porté par l’œstrogène de la pilule, pas par toutes les hormones. Les méthodes sans œstrogène n’y ajoutent presque rien 2. Après la crise, la Haute Autorité de santé a écarté les pilules de dernière génération du remboursement, et conseillé de revenir aux plus anciennes, mieux tolérées côté circulation 3. Elle a aussi prévenu : une femme qui supporte bien sa pilule n’a pas à l’arrêter du jour au lendemain 3.
Le mot « hormone » cache des produits opposés
Parler de « la contraception hormonale » induit en erreur. Derrière ce mot, il y a des familles de produits aux risques très différents.
En 2023, le stérilet est devenu la première méthode en France, devant la pilule 4. Le stérilet hormonal ne porte ni surrisque de caillot ni surrisque de méningiome 6. Le méningiome est une tumeur des enveloppes du cerveau. Le plus souvent bénigne, mais son opération peut être lourde. C’est le grand dossier français de ces dernières années.
Ce risque existe, mais il vise d’abord des produits précis : des hormones à forte dose, prescrites surtout en gynécologie 6. Pour l’une d’elles, la cyprotérone, une vaste étude sur les remboursements a chiffré le danger. Le risque est multiplié par sept au-delà de six mois d’usage, par plus de vingt après plusieurs années 7. Il régresse à l’arrêt 7.
Ces produits ne sont pas les contraceptifs du quotidien. La micropilule au désogestrel porte, elle, un surrisque faible mais réel, surtout après plusieurs années : environ 1 cas pour 67 000 utilisatrices, un peu plus au-delà de cinq ans 8. Le lévonorgestrel, l’hormone du stérilet le plus posé aujourd’hui, n’est associé à aucun surrisque de méningiome 8.
Sur la cyprotérone, l’agence du médicament dit avoir fait reculer le danger. Le dépistage par IRM serait passé de 10 % à 70 % des patientes, et les opérations liées auraient chuté de plus de 90 % 9. Ce bilan est celui de l’agence sur sa propre action.
Le cancer, le dossier le plus mal lu
C’est là que les chiffres trompent le plus. Le centre international de recherche sur le cancer classe la pilule combinée parmi les causes de cancer avérées 10. Mais le même document liste des cancers en hausse et d’autres en baisse 10. Ce classement dit qu’un lien existe. Il ne dit rien de son ampleur.
Le cas du sein le montre bien. Chez les utilisatrices, le risque augmente d’environ un cinquième 11. Le chiffre fait peur. Traduit en nombre de femmes, il pèse beaucoup moins : environ un cancer du sein en plus par an pour 7 690 utilisatrices 11. Et ce surrisque diminue après l’arrêt 11.
Le même risque relatif ne pèse pas pareil selon l’âge. Commencer une contraception à 16 ans ou à 38 ans n’expose pas au même nombre de cas, parce que le cancer du sein est rare avant 40 ans 12. Pour le col de l’utérus, l’usage long augmente aussi le risque, qui revient à la normale une dizaine d’années après l’arrêt 13. Mais la cause première reste le papillomavirus, transmis sexuellement. La pilule n’est qu’un facteur qui s’y ajoute 13.
À l’inverse, la pilule protège durablement de deux cancers, l’ovaire et l’endomètre. Pour l’ovaire, la protection dure des décennies. Un décompte l’estime à environ 200 000 cas et 100 000 décès évités en cinquante ans 14. Mis bout à bout, qu’est-ce que cela donne sur une vie ? Une cohorte britannique a suivi près de 46 000 femmes pendant plus de quarante ans. Chez les anciennes utilisatrices, le bilan cancer est neutre 15.
La santé mentale, un désaccord non tranché
C’est le terrain le plus disputé, et le plus honnête à présenter comme tel. Deux types d’études se contredisent. Des registres danois, portant sur plus d’un million de femmes, trouvent un lien. Les utilisatrices commencent un peu plus souvent un antidépresseur, surtout dans les six premiers mois 16. Le signal est le plus net chez les 15-19 ans 16.
Une autre analyse de la même équipe relève plus de tentatives de suicide, plus marquées chez les adolescentes 17. Le lien avec le suicide lui-même repose sur trop peu de cas pour être tenu pour sûr 17.
Ces études mesurent une prescription, pas une cause. À l’opposé, des essais où les femmes reçoivent la pilule ou un placebo au hasard, conçus justement pour établir une cause, ne trouvent pas d’aggravation de la dépression 18. Leur certitude est faible, et ils portent sur des adultes, pas sur des adolescentes 18.
Les deux ne mesurent ni la même chose ni les mêmes femmes. D’où le désaccord. L’agence française reconnaît des troubles de l’humeur, voire une dépression, parmi les effets fréquents 19. Le seul point d’accord tient chez les très jeunes, où la prudence s’impose. Un parent dont la fille de 16 ans débute une pilule tient là un vrai motif de vigilance, pas une raison de panique.
Ce qu’on répète, ce que la mesure dit
« La pilule fait grossir. » La plus grande revue sur le sujet, 49 essais, ne trouve pas d’effet notable pour les pilules combinées 20. Mais la preuve reste faible : l’absence de preuve d’un effet n’est pas la preuve qu’il n’y en a pas 20.
« La pilule rend stérile. » C’est faux. Après l’arrêt, plus de huit femmes sur dix sont enceintes dans l’année, quelle qu’ait été la durée d’usage 21.
Une exception mérite d’être dite. L’injection trimestrielle de progestatif porte un avertissement encadré de l’agence américaine du médicament sur la perte de densité osseuse 22. Les gynécologues la nuancent, cette perte étant réversible, mais les deux positions coexistent 22.
À l’inverse, ces hormones soignent. La pilule combinée soulage les règles douloureuses chez jusqu’à huit femmes sur dix, et réduit fortement les saignements abondants 23. Elle sert aussi contre l’acné et dans le syndrome des ovaires polykystiques 24. Ces bénéfices sont rarement mis en balance avec les risques.
Pourquoi elles partent, à moitié mesuré
Voilà le versant le plus mal connu. Ce qu’on mesure bien, c’est le mouvement. La pilule est passée de 56 % des femmes concernées en 2000 à 27 % en 2023 4,5. Le report s’est fait vers le stérilet, devenu la première méthode 5.
Ce qu’on ne mesure pas, ce sont les raisons. Aucune enquête française solide ne les chiffre. La synthèse de l’agence de santé publique liste des motifs déclarés : effets ressentis, lassitude de la prise quotidienne, désir de « naturel », refus de la médicalisation, souci écologique, volonté de partager la charge entre partenaires 5. La même synthèse cite aussi la désinformation et « une dramatisation médiatique des risques » 5. Griefs réels et emballement coexistent, sans qu’on puisse dire lequel pèse le plus 5.
Un seul sondage chiffre ces motifs. Il a été commandé par une plateforme de téléconsultation privée, et n’a pas été relu par des scientifiques. À lire comme un écho du discours, pas comme une mesure 25.
Un fait, lui, est bien établi, et il déplace le débat. Le renoncement à toute contraception n’est pas qu’une affaire de mode de vie. Il suit une ligne sociale nette : 12,5 % des femmes sans le bac n’ont aucune couverture, contre 5,3 % des plus diplômées 5. Chez les ouvrières, 13,2 %, contre 4,7 % des cadres 5. Derrière une partie des arrêts, il y a moins un choix qu’un accès qui manque.
Reste une ligne de partage simple. Sur ce que ces hormones font au corps, la mesure existe et elle est nette : des risques réels, rares, très inégaux selon le produit, et un bilan neutre sur une vie entière 15. Sur ce qui pousse tant de femmes à s’en détourner, personne, à ce jour, ne l’a compté.